武汉连线 | 肠外营养是新冠肺炎ARDS患者俯卧位通气状态下更合理的选择

费卡华瑞营养药事网 2022-10-09

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近期，在武汉抗疫前线的周发春教授接受我方连线，就新冠肺炎重症患者救治与营养支持做了精彩分享。周发春教授随重庆市第八批医疗队于2月13日抵达武汉，立即参与到武汉医院重症病区的救治工作。目前所在病区有70个病人，危重病人比例高。在20多天的工作中，争分夺秒救治患者。下文是周教授访谈主要内容：从目前救治情况看，早期病患量爆发远远超过武汉当地救治能力，早期病人在发病到入院已间隔较长病程，短时间内大量病人被收治，在接诊病人的第一时间对各医疗队瞬间工作量是很大挑战。本次新冠肺炎传染性、侵袭力较强，伴随基础疾病的老年人救治同样面临很大压力。外地医护人员还面对在交流中语言沟通上的困难。今天重点关注新冠肺炎营养治疗问题，前不久CSPEN及时推出了《新冠肺炎重症患者营养支持的专家建议》。重点谈一下4方面内容：营养诊疗、营养风险筛查相关问题，新冠肺炎重症的ARDS的保护性通气策略下营养支持疗法，五阶梯营养疗法和对ARDS患者的反向五阶梯营养模式，工业化三腔袋在疫情中的作用。第一、营养风险筛查。在2018年ESPEN重症营养指南提到ICU住院48小时以上患者都面临营养不良风险，本次CSPEN专家建议明确指出新冠肺炎重症肺炎患者营养风险筛查使用NUTRIC评分。NRS2002是大家已经广泛接受的筛查标准，而NUTRIC评分是特异针对危重病人的，包含6部分组成，包括：年龄、APACHE II、SOFA、基础疾病、ICU留滞时间、IL-6等指标。IL-6指标很多时候临床上不能第一时间检测，所以NUTRIC评分简化改良版使用不含IL-6的5项指标；总体而言，NUTRIC评分是很好的危重症患者的营养风险筛查工具。大家发现新冠肺炎对机体炎症反应是很重的，表现为炎症风暴，某些指标如淋巴细胞计数、CD4、CRP和IL-6指标是临床上需要主动筛查的指标，以便知道抗炎治疗和对病人机体炎症反应的评估。第二方面，新冠肺炎重症的ARDS的保护性通气策略和限制性液体策略问题，这类病人需要考虑允许性低热卡如何实施。ARDS的治疗策略可能会引起患者二氧化碳相应潴留。这类病人通常会采用肠内肠外联合营养，除总能量以外还要注意糖、脂肪、蛋白的比例，适当增加脂肪供给减少碳水化合物供给，避免产生过多CO2而增加呼吸负担和引起高碳酸血症的风险。所以，对危重病人的允许性低热卡依然是适用的。这类病人营养支持时，脂肪供能要相对增加，在脂肪选用上也要有所考虑，比如选用含ω-3的鱼油脂肪乳剂。新冠肺炎重症患者表现为炎症风暴，而ω-3具有调节过度免疫反应，改善免疫状态，缩短机械通气时间，减少器官功能衰竭发生的作用。第三，这次专家建议中提到了五阶梯营养疗法。2018年ESPEN指南把营养治疗改称为医学营养治疗，对临床营养的治疗作用上升了非常大的一个台阶。如果是新冠肺炎导致的ARDS病人，实施机械通气之后，会带来ARDS本身的病理生理和机械通气相关性肺损伤过程，有效机械通气管理是重要环节，此时营养支持如何实施：尽量不干扰肺部二氧化碳潴留，并且保持肺部较干，本次专家建议提出了对ARDS患者的反向五阶梯营养模式。即首先考虑肠外营养，再到部分肠外和肠内营养联合，再逐步过渡到肠内营养，直至恢复到正常饮食。这在临床上有非常好的指导作用，临床面对的重要问题，重症ARDS患者插管上机后，机械通气往往采用俯卧位通气治疗，一旦俯卧位治疗后，肠内营养容易引起反流、误吸。俯卧位通气每天需要12小时以上，此时肠内营养面临实际困难。某些病人希望给空肠营养治疗来避免胃部管饲，但现有条件下，空肠营养管置管难以第一时间实施。所以第一时间采用肠外营养或肠外肠内营养联合对ARDS治疗是非常有意义的尝试。专家建议中，提到的五阶梯反向模式，从肠外营养作为开始，既保证了供能也便于保证热氮比、糖脂比的合理供给，避免由于营养治疗引起的医源性风险的增加。第四，本次专家建议针对新冠肺炎肠外肠内营养上给了一个营养支持的流程图，方便依据流程图实施具体的治疗措施。这次专家建议，推荐在使用全合一肠外营养时，使用标准化的工业化三腔袋。工业化三腔袋具有方便、易用的优势，特别是本次新冠疫情中，在隔离病区，短期大量病患超过了医疗资源饱和量，需要全国医疗资源积极抢救的非常时期的战时状态，如果不是（工业化）全合一产品，会大大增加工作量。使用工业化三腔袋带来的益处临床医生、护理人员都有切身感受，是临床的优选，带来良好操作性。针对现在的疫情，全国医护参与到救治中，已有超过4万人，330支医疗队伍来到湖北，重症专业医护已突破11,000人，是举全国之力来抗击新冠疫情，要打赢这场应对新冠肺炎的战役。从各个环节都能看到，就这次来说，医护都在非常时期，条件参差不齐时，应用营养风险筛查可判断病人情况。采用五阶梯和反向五阶梯治疗，使临床营养支持疗法有理可据，指导治疗工作。在隔离病房，在隔离服下完成相关医疗救治，完成很多操作、手术、抽血、建立静脉通道，插管、ECMO等，都需要克服影响操作的各种困难。隔离状态下工作量大幅增加，压力增加，当任何治疗环节可尽量减少工作量，增加快捷性，既保证治疗顺利进行，又避免过程中安全隐患的因素，在未来相关特殊环境的治疗、操作中，标准化、工业化的产品是很有意义的。临床营养是新冠肺炎危重患者治疗中不可忽略的关键环节之一，希望大家有更多关注和更好研究。当疫情过后，我们再次回到樱花盛开的武汉时，可以讨论分享面对新冠肺炎病人营养治疗中有什么更好策略，有我们自己的经验，指南的引领。当抗疫胜利时，当全国援助湖北的医疗队员平安、凯旋时，这是中国医疗事业的重要里程碑。更重要的，在医学上有更多的研究和经验，为人类面对疫情时做出中国的贡献，中国人民在为全人类而战，阻隔一座城，但是爱护了全人类，这是中国对全世界的贡献，相信大家一定会铭记湖北铭记中国。相关文献：中华医学杂志2020 100：E009《新冠肺炎重症患者的营养支持专家建议》Clinical Nutrition，《2018 ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit》，28 August精准医学杂志《呼吸机相关性肺损伤影响因素及围术期精准肺保护通气策略研究进展》2019年12月第34卷第6期，王月兰等医学研究，《急性呼吸窘迫综合征的ICU临床疗效分析》卷 1, 编号 5 (2019)

来源：经授权转载自费卡华瑞营养（ID：hryyxy）

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