关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见

广东省医疗保障局药事网 2023-03-01

收录于合集

各地级以上市医保局、卫生健康局（委）、药品监管局：

　　为推动国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）顺利落地，拓展参保患者用药购药渠道，更好地满足人民群众用药需求，根据《国家医保局国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号），结合我省实际，提出如下实施意见。

　　一、总体目标

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻习近平总书记对广东重要讲话和重要指示批示精神。坚持以人民健康为中心，加快建立完善谈判药品“双通道”管理机制，通过规范药品流通和使用，参保患者用药保障扩大到医保定点零售药店，破解部分谈判药品进院难、落地难的问题，更好地满足人民群众用药需求，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　二、确定“双通道”管理药品范围

　　“双通道”是指通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店两个渠道，满足谈判药品、慢性病用药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品除外，下同）供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

　　“双通道”管理药品（以下简称“双通道”药品）是指临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品和慢性病用药。优先将谈判药品纳入“双通道”药品范围，并根据药品供应保障实际情况，动态调整“双通道”药品品种，切实做好用药保障。

　　三、加强“双通道”药品供应保障

　　医疗机构是“双通道”药品供应的主体，医保定点医疗机构应优先采购、使用“双通道”药品。医保部门要将谈判药品“双通道”供应保障情况纳入医保定点医疗机构协议管理范围，将“双通道”药品备药率等作为绩效评价考核指标，与医保基金支付挂钩。卫生健康部门要督促医保定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备“双通道”药品，指导各医保定点医疗机构将“双通道”药品纳入本医疗机构基本用药供应目录。药品监管部门要加强药品质量监管，督促药品经营企业落实存储、配送、使用等环节安全责任，确保“双通道”药品质量安全。

　　四、建立“双通道”定点零售药店管理机制

　　各地医保部门要坚持“公开、公平、公正”的原则，制定“双通道”定点零售药店（以下简称“双通道”药店）遴选标准和程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，满足对所售药品已实现信息化追溯，实现患者与药店直接结算等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理。加强对“双通道”药店履行医保协议的监督，建立退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。“双通道”药店全部药品的购、销、存数据应定期上传至广东省医保信息平台和广东智慧药监平台。

　　医保定点零售药店可向地级以上市医保经办机构提出申请。医保经办机构按规定程序确认后，将符合条件的定点零售药店确定为“双通道”药店，并签订服务协议，明确双方权利和义务。“双通道”药店名单应向社会公布。

　　“双通道”药店应加强药品质量管理。参保患者外购对存储、配送有特殊规定的“双通道”药品，必须由“双通道”药店自行或委托具备相应资质和能力的药品经营企业免费配送至定点医疗机构为参保患者使用。鼓励“双通道”药店探索通过购买商业保险等市场化手段，建立药品质量风险防范和经济补偿机制。

　　五、完善外配处方流转和购药管理

　　参保患者外购“双通道”药品，由定点医疗机构指定的医师开具外配处方，参保患者按规定在外配处方有效期内到“双通道”药店购药。医师开具的外配处方必须符合处方管理规定，药品用量应符合诊疗规范和符合医保药品的支付规定。“双通道”药品的外配处方应单独开具，并通过处方流转中心流转。建立外配处方审核制度，加强外配处方审核。“双通道”药店应保证在营业时间内至少有1名执业药师在岗提供药学服务。

　　省医保部门依托国家医疗保障信息平台已建设全省统一的电子处方流转中心，各地医保部门要指导定点医疗机构和“双通道”药店做好信息系统对接，实现处方流转外购药品“一站式”结算。在有效管控风险的基础上，稳妥推进将“双通道”药品纳入异地就医直接结算范围。

　　“双通道”药店可自主选择与医保信息系统对接的有关信息系统的运行和维护供应商，医保经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

　　六、统一医保支付政策和医保支付标准

　　各地医保部门应严格执行区域总额预算，纳入“双通道”的药品，在定点医疗机构和“双通道”药店执行统一的支付标准和价格政策。

　　门诊医疗费用与医疗机构实行按人头付费或按总额付费方式的，外配处方药品的费用，参保人付清应由个人负担的部分后，其余费用由医保经办机构与“双通道”药店直接结算，直接结算的费用从支付给医疗机构的医疗费用中扣除。

　　住院参保患者使用由“双通道”药店外配至定点医疗机构的“双通道”药品费用，全部由医保经办机构从支付给医疗机构的医疗费用中扣除，并支付给“双通道”药店，参保人个人负担部分的“双通道”药品费用由个人支付给医疗机构。当次外配处方的药品费用记入参保人本次住院费用。

　　对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，探索建立单独的药品保障机制，施行单独支付政策。

　　七、推进互联网+“双通道”药品流通服务

　　鼓励定点医疗机构和“双通道”药店提供“互联网+”药品流通服务，实现“网订店取”或“网订店送”。各地医保、卫生健康和药品监管部门要加强对处方流转和互联网药品交易的监督管理。

　　八、强化基金监管

　　各地要建立长效监管机制，完善细化医保用药审核规则，依托全国统一的医疗保障信息平台，强化智能监控，落实定机构、定医师、可追溯等要求，实现患者用药行为全过程监管。严厉打击“双通道”领域骗取医保基金的行为。加强“双通道”药品费用和基金支出常规分析和监测工作，加大对“双通道”药店监督检查和评估考核力度，确保基金安全。

　　九、实施“双通道”管理

　　建立完善谈判药品“双通道”管理机制是为群众办实事、解难事、做好事的有力举措，各地医保、卫生健康、药品监管部门要提高政治站位，加强组织领导，周密部署，夯实责任，协同推进。各地要于2022年1月1日前制定出台实施细则，建立谈判药品“双通道”管理机制；要加强政策宣传解读，合理引导社会预期，营造良好的舆论氛围；要积极开展政策落地情况监测和评估，做好应急预案，妥善处理政策执行过程中出现的问题，确保“双通道”惠民政策平稳推进，落地见效。

广东省医疗保障局

广东省卫生健康委员会

广东省药品监督管理局

2021年9月8日

来源：广东省医疗保障局

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